Traumaprotocol

Onderarmfracturen

 

Beoordeling van de verschillende soorten onderarmsfracturen    

De onderarm kent verschillende typen fracturen. Deze worden in dit hoofdstuk besproken in de onderstaande volgorde:

  • Antebrachium fractuur
  • Geïsoleerde ulnaschachtfractuur
  • Geïsoleerde radiusschachtfractuur
  • Monteggia fractuur
  • Galeazzi fractuur
  • Essex-Lopresti fractuur 
Voor kinderen gelden vanwege de groei een aantal uitzonderingen.
Deze worden besproken in het hoofdstuk 'Pols en onderarmfractuur bij kinderen.'
In dit hoofdtsuk worden de uitzonderingen bij kinderen alleen aangetipt. 

Tekening onderarm 2 

Tekening en hieropvolgende: A.E.Boendermaker                                                

 


Antebrachium fractuur

Mechanisme         
T.g.v. direct inwerkend geweld op onderarm of indirect werkend geweld (val/ stoot/ slag)
Kliniek                 
Pijn, zwelling, evtueel abnormale stand onderarm
Diagnostiek          
X-onderarm lateraal en AP inclusief elleboog en pols per opname
Indeling               
Volgens de AO type 22. 
Kinderen            
Bij kinderen betreft het soms incomplete -of greenstickfracturen.
Ook komt bij jonge kinderen bowing 'doorbuigen' van de schachtbeenderen voor.  
 
Behandeling antebrachium fractuur
 
Conservatief
Algemeen             
Indien < 10° angulatie en niet gedisloceerd. Een asstanddeviatie van meer dan 10° heeft invloed op de pro- en supinatie. 
Proximale fractuur:   Bovenarmsgips met de elleboog in 90° flexie en de pols in neutrale stand.
Midschacht fractuur:   Bovenarmsgips met de elleboog in 90° flexie en de pols in supinatie stand.
Distale fractuur:   Bovenarmsgips met de elleboog in 90° flexie en de pols in pronatie stand.
Nabehandeling     
Na 1-6-12 weken controle met X-foto. 
Kinderen             
Jonger dan 10 jaar: minder dan 15° angulatie en voldoende botcontact. Bij voorkeur 3 weken bovenarmsgips, gevolgd door
3 weken onderarmsgips. Bij greenstick 4 weken totaal. 
Controle na 7-10 dagen met X-foto en na 6-8 weken controle met X-foto. Sportverbod voor 3 maanden (!)
i.v.m. grote kans op re-fractuur. 
 
Operatief
Algemeen           
Type 22-B3 en C3. Type A3 bij > 10° angulatie of gediscloceerd. Een asstanddeviatie van meer dan 10° heeft invloed
op de pro- en supinatie.
Scherp moet worden gelet op rotatie t.h.v. de fractuur die niet mag worden geaccepteerd.
Osteosynthese, met rigide plaat en schroeven, waarbij beide botten gestabiliseerd worden. 
Bij kinderen intramedulaire flexibele mergpennen (Nancy-nail of TEN nail)
Nabehandeling     
Controle na 1 - 6 - 12 weken met X-foto
 
AO classificatie antebrachii onderarm2

Geïsoleerde ulnaschacht fractuur of radiusschacht fractuur

Mechanisme         
Direct inwerkende kracht. Geïsoleerde ulnafractuur wordt ook wel pareerfractuur genoemd. Cave mishandeling.
Kliniek                 
Pijn, zwelling, functio laesa, pijn met name bij rotatie
Diagnostiek         
X-onderarm lateraal en AP inclusief elleboog en pols per opname
Indeling               
Ulna: AO-type 22 - ABC1. Radius: AO-type 22 - ABC2
 
green1
 
Behandeling geïsoleerde ulna of radiusschacht fractuur
 
Conservatief
Algemeen             
Indien < 10° angulatie en niet gedisloceerd. Een asstanddeviatie van meer dan 10° heeft invloed op de pro- en supinatie
Bovenarmsgips met de elleboog in 90° flexie en de pols in neutrale stand.
Nabehandeling     
Na 1 week controle met X-foto. Na 6 weken controle met X-foto en voortzetten o.g.v. consolidatie. 
Complicaties         
Delayed union, non-union, rotatiebeperking
 
Operatief
Algemeen             
Indien > 10° angulatie of gedisloceerd. Osteosynthese met anatomisch herstel. Overweeg 1 week gips voor wondgenezing.
Nabehandeling     
Na 1, 6 en 12 weken. 
Complicaties         
Delayed union, non-union, rotatiebeperking, zenuwbeschadiging van de n.ulnaris
 

Monteggia fractuur
 
AO-type 22.A1.3 een fractuur van de ulna met een luxatie van de radius. Verdeling in 4 types volgens Bado:
 
Type I
  • Luxatie van de radiuskop naar anterior
  • Fractuur proximale of middelste 1/3 deel van de ulna 
Type II 
  • Luxatie van de radiuskop naar posterior
  • Fractuur proximale of middelste 1/3 deel van de ulna
Type III
  • Luxatie van de radiuskop naar lateraal
  • Fractuur t.h.v. de metafyse van de ulna (heel proximaal)

Type IV

  • Luxatie van de radiuskop naar anterior
  • Fractuur proximale of middelste 1/3 deel van de ulna 
  • Fractuur proximale of middelste 1/3 deel van de radius

Tekening onderarm 3 monteggia

Mechanisme         
Direct inwerkende kracht op de dorsale zijde van de onderarm of geforceerde pronatie.
Kliniek                 
Pijn, zwelling, evtueel abnormale stand onderarm. Let op de n. interosseus en de n.radialis.
De n. interosseus posterior is een aftakking van de n. radialis en verzorgt de meeste spieren aan de dorsale en radiale zijde
van de onderarm en daarmee bijna alle extensoren van de vingers; 'dropping fingers.'
De n. interosseus anterior is een aftakking van de n. medianus en innerveert mn de flexor pollicis longus en de flexoren
digitorum profundus aan radiaire zijde. Beide nervi lopen gelijk aan het membrana interosseus antebrachii. 
Diagnostiek          
X-onderarm lateraal en AP inclusief elleboog en pols per opname
 
 
Behandeling Monteggia fractuur
Conservatief beleid is zelden afdoende, en dan eigenlijk alleen bij kinderen.
Bij de operatieve behandeling middels osteosynthese moet gelet worden op exacte repositie van de radiuskop na
osteosynthese. Indien dit niet onbloedig lukt, dan is er vaak interpositie, en moet ook t.p.v. de elleboog een incisie w
orden gemaakt t.b.v. repositie van de radiuskop. 
 
Nabehandeling
6 weken functioneel (dus zonder gipsimmobilisatie) met controles na 1 - 3 - 6 weken. Bij voldoende callusvorming en geen
klinische klachten kan na 6 weken gestart worden met oefeninstructies.  
Kinderen
Overweeg bij jonge kinderen (L<6 jaar) met een Monteggiafractuur met een perfecte stand na onbloedinge repositie onder
doorlichting van zowel de radiuskop als van de ulna conservatief te behandelen met een bovenarmgips in 90 tot 100
graden flexie gedurende circa 4 weken. Bij osteosynthese behoeft kan gekozen worden voor K-draad,
Elastic Nail vanuit proximaal of plaat. 

Galeazzi fractuur 
 
AO-type 22.A2.3 fractuur van de radiusschacht met een luxatie van de ulna uit het distale radioulnaire gewricht (DRU). 
 
Tekening onderarm 4 galleazi
Mechanisme         
T.g.v. direct inwerkend geweld op het dorsolaterale deel van de pols of een axiale kracht bij een geforceerde pronatie
Kliniek                 
Pijn, zwelling, evtueel abnormale stand onderarm. Let op de n. interosseus posterior en m.n. de sensorische tak n. radialis. 
Diagnostiek          
X-onderarm in lateraal en AP inclusief elleboog en pols per opname.
X-pols AP en lateraal, waarbij de laterale opname belangrijk is voor de beoordeling van het DRU-gewricht. 
 
Behandeling Galeazzi fractuur
Altijd operatief. Meestal is fixatie van de radius met plaats en schroeven afdoende, als anatomisch herstel
hiermee behaald wordt. Peroperatief moet de stabiliteit van DRU worden getest.
Is DRU instabiel dan speelt er doorgaans interpositie (van m.extensor carpi ulnaris). 
 
Nabehandeling
Functioneel, maar wel onbelast. Vroeg tijdig inschakelen fysioptherapie / begeleiding vanwege pro -en supinatiebeperking.
Revisie na 1 - 6 en 12 weken.
Kinderen            
Reponeer op OK en overweeg sterk te kiezen voor fixatie middels K-draad, Elastic Nail vanuit proximaal of plaat. 

Essex-Lopresti fractuur 
 
Fractuur van de radiuskop of radiushals / proximale schacht met een longitudinale verscheuring van het membrana interosseus antebrachii
door proximale migratie van de radius (de radius verkort t.g.v. de breuk). Let op bij een dergelijke fractuur dus op polsklachten!
Er kan een subluxatie opgetreden zijn van het distale radioulnaire gewricht (DRU). 
Tekening onderarm 5
 
 
Mechanisme         
Doorgaans een hoog energetisch trauma met een axiale kracht door de onderarm
Kliniek                 
Pijn bij de elleboog, maar opvallend ook in de gehele onderarm met compressiepijn over DRU en soms een opvallende distale ulna. 
Let op de n. interosseus en de n.radialis.
Diagnostiek          
X-onderarm lateraal en AP inclusief elleboog en pols per opname. Overweeg ter vergelijk een X-onderarm van de contralaterale zijde.  
 
Behandeling Essex Lopresti fractuur
Altijd operatief middels osteosynthese van de radiuskop en fixatie van het DRU-gewricht. Soms bij ernstige comminutie van
de radiuskop, dient een prothese van de radiuskop te worden overwogen. 
Beoordeling en meebehandeling van het Triangular FibroCartilage Complex (TFCC).
Het TFCC is de meniscus van de pols; een complex van ligamentjes tussen de distale ulna, radius en de carpalia. 
Nabehandeling
4-6 weken gipsimmobilisatie met bvoenarmsgips met pols neutraal of in supinatie.
Controles na 1 - 6 - 12 en 26 weken. 
 
U bevindt zich hier: Home Bovenste extremiteit onderarmfractuur