Traumaprotocol

Anatomie

De proximale humerus bestaat uit het gewrichtsoppervlakte begrensd door de anatomische nek, de tuberculum majus en minor

en de chirurgische nek, welke overgaat in de schacht. Zie foto 1.

Trauma mechanisme

Val op de arm, lateraal dan wel op uitgestrekte arm.

De proximale humerusfractuur is de derde meest voorkomende osteoporotische niet-wervel fractuur bij oudere patiënten 

Kliniek

Pijn en zwelling schouder en bovenarm. Functio laesa schouder.

T.h.v. het processus coracoideus lopen de plexus brachialis en de arteria axilaris. Letsel in dit gebied moet worden beoordeeld

- Doofheid n. axilaris gebied t.h.v. m. deltoideus. Hand -en polsfunctie. 

- Letsel van de arteria axillaris: bleekheid distaal, verminderde perifere pulsaties, paresthesieën en een expanderend hematoom in de axilla. 

Diagnostiek

X-schouder in 3  (AP, lateraal en axillair) eventueel 4 (Y-opname) richtingen.

Bij verdenking op meerdere fragmenten en of dislocatie laagdrempelig een CT-scan

Indeling

Volgens Neer; NB deze indeling gaat om gedisloceerde fragmenten: > 1 cm of  > dan 45 graden geanguleerd

1-part:  Niet-gedisloceerd

2-part:  Gedisloceerde fractuur t.h.v. OF collum chirurgicum OF tuberculum majus OF tuberculum minus

3-part: Gedisloceerde fractuur t.h.v. collum chirurgicum mét OF tuberculum majus OF tuberculum minus

4-part:  Gedisloceerde fractuur collum chirurgicum, tuberjulus majus, minus en door collum anatomicum

Intra-articulair:  Head-split; verticaal door de humeruskop met subcapitale fratuur

Foto 1. Röntgen anatomie

Foto 2 AO/OTA Classificatie; humerus AO/OTA Classification. Copyright by AO foundation, Swizerland. Source: AO surgery reference, www.aosurgery.org 

1-part fracturen: Conservatief

2-part fracturen zonder ongunstige kenmerken: Conservatief

3-part fracturen zonder ongunstige kenmerken: Conservatief

2- of 3-part fracturen met ongunstige factoren en 4-part fracturen: Operatief

Hierbij altijd ter overweging: Mate van osteoporose, mate van ADL-afhankelijkheid, mate van fysieke arbeid en sport, co-morbiditeit en     operatie risico.

Ongunstige Kenmerken

• Mulifragmentaire fracturen met veel dislocatie
• Varusstand van de humeruskop
• Verstoring van de 'medial hinge' = Beoordeel aan de mediale zijde of er dislocatie is van > 1 cm van de schacht t.o.v. de humeruskop.    Dit vergroot de Kans op necrose van de humeruskop tot  80% (zie foto 1)
• Fractuur t.h.v. de anatomische kop met < 8mm calcar vast aan het fragment (zie foto 1). Minder calar vergroot de kans kop necrose     van de humeruskop.
• Dislocatie van tuberculum majus in de subacromiale ruimte
• Dislocatie van de schacht < ½ schachtbreedte naar mediaal

Conservatief

• Sling gedurende 2-4 weken; De fractuur moet uithangen.
• Adequate pijnstilling o.b.v. gewicht en co-morbiditeit
• Controle na 1 week; functie en eventueel evaluatie X-stand + uitleg slinger oefeningen
• Controle na 3-6 weken; Actief oefenen, zn fysiotherapie

Operatief

• Gesloten Repositie met Percutane Fixatie
• Open Repositie met Interne Fixatie (ORIF)
• Intramedulaire pen
• Arthroplastiek

Verwijderen van osteosynthese materiaal

• Transcutane K-draden na ong. 4-6 weken
• ESIN (Elastic Nail) en begraven K-draden na consolidatie
• Begraven K-draden bij lokale klachten 

Genezingsduur

4-6 weken bij eenvoudige fracturen

6-8 weken bij comminutieve fracturen

Complicaties

Avasculaire kopnecrose, mal -of non-union, frozen shoulder en adhesive capsulitis, posttraumatische artrose, rotatorcuff letsel en dysfunctie

Tot en met de leeftijd van 10 jaar: In principe conservatief, bij angulatie tot 45 graden, dislocatie tot en met een schacht breedte.

Vanaf de leeftijd van 10 jaar: afhankelijk van resterende groei minder angulatie / dislocatie te accepteren. Bij gesloten groeischijven te behandelen als volwassenen. 

Aanbevelingen richtlijn

• Behandel een kinderfractuur in het licht van leeftijd, geslacht en afstand tot de groeischijven.
• Behandel kinderen met een proximale humerusfractuur in principe conservatief.
• Behandel bij voorkeur met een sling gedurende 2 tot 4 weken.
• Er is geen plaats voor gipsbehandeling bij een proximale humerusfractuur.
• Behandel conservatief tot de leeftijd van 10 jaar en een angulatie tot 45 graden, evenals dislocatie tot en met een schachtbreedte.
• Vanaf 10 jaar, afhankelijk van leeftijd, geslacht en dus de resterende groei, is minder angulatie en of dislocatie acceptabel.
• Behandel meisjes tot circa 13 jaar en jongens tot circa 15 jaar met angulatie tot 20 graden en dislocatie tot een halve schachtbreedte conservatief.
• Kies bij voorkeur eerst voor gesloten repositie onder algehele anesthesie, als repositie geïndiceerd is. Indien de repositie zeker stabiel is, is verdere fixatie niet noodzakelijk. Bij instabiliteit van de fractuur na repositie, of bij twijfel, kies dan voor fixatie.
• Reponeer de proximale humerusfractuur open, na falen van gesloten repositie. Hierbij bestaat dan relatief vaak interpositie van de lange bicepspees.
• Behandel bij een gesloten groeischijf, de proximale humerusfractuur zoals bij volwassenen.
• Kies bij fixatie bij voorkeur voor een Elastic Nail (ESIN), eventueel K-draden of osteosynthese met plaat en schroeven.
• Osteosynthese materiaal verwijderen:
• Verwijder transcutane K-draden na circa 4 tot 6 weken.
• Verwijder Elastic Nail of begraven K-draden na consolidatie.
• Verwijder begraven K-draden bij lokale klachten.

Overweeg (kinder)fysiotherapie bij kinderen met een proximale humerusfractuur alleen als er sprake is van een afwijkend beloop, bewegingsangst of beperkingen in activiteiten/participatie van het kind.