Traumaprotocol

Enkel fractuur

Diagnostiek bijzonderheden: Uitvoering en toelichting

Onderzoek beperken i.v.m. zwelling en pijn

Luxatie in bovenste spronggewricht : direct reponeren (i.v.m. dreigende circulatiestoornis  van de huid)

Röntgendiagnostiek: lateraal en Mortise opname 20 gr endorotatie,
indien wordt voldaan aan de Ottawa rules

Hanteer de indeling volgens Weber of Lauge-Hansen

Weber   Waar zit de fibula- fractuur Syndesmose-letsel?
   A distaal van de syndesmose         –
   B ter hoogte van de syndesmose         ±
   C proximaal van de syndesmose         +

enkel6.jpg
webera_1_0weberb1
Weber A                                          Weber B

trimall1

trimalleolaire enkelfractuur 

 

Maak een CT bij de aanwezigheid van een posterieure malleolus fractuur (indien operatieve behandeling wordt overwogen).

Overweeg bij twijfel over de stabiliteit van de syndesmose een MRI of CT te verrichten (indien patiënt anders niet geopereerd wordt), alhoewel intra-operatief testen van de stabiliteit als de standaard geldt.

Gebruik een CT voor het preoperatief plannen bij een osteochondraal letsel.

 


Altijd overleg met chirurg of orthopeed 
         

Denk aan Maisonneuve fractuur (dus hele fibula op de foto bij geisoleerde mediale malleolusfractuur)
enkmaisonneuve1 maisonneuve
verwijde enkelvork!!                                    maisonneuve

 

 

 

 

 

enkel4

 

laugehansen3.png

schema_enkel.png

 

Behandeling  

Conservatief:       -    zie bovenstaand schema

Operatief:      -   instabiele fracturen, zie schema
                    -   afhankelijk van o.a. leeftijd, mobiliteit, comorbiditeit, 
                        conditie weke delen

Opereren binnen 8 uur of na 5 dagen i.v.m. zwelling.
Er is een hoger risico op infectie als er in de oedeemfase geopereerd wordt.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Nabehandeling
- Rust, been hoog, gedurende 7 - 10 dagen
- Elleboogskrukken
- Antistolling
- Pijnstilling

Achterspalk (A) of U-spalk (B/C)
erna Xft. in gips bij Weber  B/C

enkel3

Nabehandeling  
- Rust, been hoog, gedurende 7 - 10 dagen
- Elleboogskrukken
- Antistolling
- Pijnstilling
 

Eventueel tijdelijke gipsspalk aanleggen
Schuimrubber beenlade in bed

Instructie

Zie protocol tromboseprofylaxe

Controleschema p.k.  

7-10 dagen
Weber A : 4 weken (2x2) tape, 
                                   belasten: +

           B : 5 weken gipslaars, 
                                   belasten afhankelijk van # en leeftijd

           C : 5 weken gipslaars, 
                                   belasten: 
                                   (afhankelijk van Xft.)
                                   vaak 4 weken onbelast en daarna 
                                   belasting opvoeren

Noteer in de status de vervolg-behandeling
Geen Xft., belasten opgeleide pijn
 

Xft. ná aanleggen gipslaars
 

Xft. ná aanleggen gipslaars en na 2 ½ 
      en 6 weken

 

Distale Tibia en Enkel fractuur bij kinderen

Diagnostiek bijzonderheden: Uitvoering en toelichting

Vaak: spaakverwonding, sport- of verkeersongeval
Onderzoek: standafwijking of zwelling


Xft. onderbeen, enkel (voet) 2x richtingen


Classificeer de fractuur volgens Aitken of Salter

salter

pijn bij belasten been

Het ontbreken van zwelling sluit een epifysefractuur niet uit (periost intact)

soms CT-scan (na overleg C of O)

Overleg met chirurg 
 

Behandeling  

Conservatief:
           1. Distale tibia:


- meestal de Salter II fracturen
- repositie nodig ?
 
 
 

            -         als repositie niet vlot lukt; vaak
                      interpositie van periostlap
   

           -         fixatieduur 4-6 weken
                     (afhankelijk van de leeftijd van het kind)
 

          2. Distale fibula: (+ Weber A)
           -         Voor 4 weken
 
 

Operatief:
- altijd Salter III en IV fracturen  

           - soms Salter II bij oudere
                       kinderen
           - overgangsfractuur bij
                       adolescenten 
                       (Ausrisz-fractuur van de 
                       epiphyse door de voorste 
                       syndesmose)
 
 

triplane

Overleg met anesthesie, kind nuchter?
Rö bellen (beeldversterker)
Soms erna opname

Overweeg operatie bij oudere kinderen

open repositie: interpositie opheffen 
osteosynthese is vaak niet nodig

Zonder dislocatie
Met dislocatie: primair gespleten circulair gepolsterd onderbeenloopgips

Primair onderbeenloopgips
Zie protocol: In- en eversieletsels enkel
De zwelling is meestal gering
   
 

U-spalk: post operatief voor 1 week
Daarna gedurende 1 week mobiliseren van het bovenste spronggewricht en dan aanleggen van een onderbeenloopgips voor 4-6 weken (totaal + 6-8 weken) 
materiaal verwijderen na 6-8 weken
 
 
  enkel1
Nabehandeling  
Conservatief:
           - Rust, been hoog
           - Elleboogskrukken
           - Eventueel pijnstilling

Controleschema p.k.
5-7 dagen 
2 weken

4-6 weken

voor weer circulair maken van het gips
onderbeenloopgips voor 2 - 4 weken

gips af
Xft. in overleg

Ottawa Ankle Rules  
Bij het acute enkelletsel kan een fractuur optreden. De werkgroep adviseert om voor de fractuurdiagnostiek in de acute fase (de periode direct na het trauma tot 4-5 dagen erna) de ‘Ottawa ankle rules’ te hanteren. Volgens deze regels is er een indicatie voor röntgendiagnostiek van de enkel of middenvoet als de patiënt pijn aangeeft in het malleolaire gebied en er sprake is van:
onvermogen de enkel te belasten (vier stappen 2x2 lopen zonder hulp); of
• pijn bij palpatie van dorsale- of caudale zijde van de laterale malleolus (onderste 6 cm); of
• pijn bij palpatie van dorsale- of caudale zijde van de mediale malleolus (onderste 6 cm); of
• pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V; of
• pijn bij palpatie van het os naviculare.

Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op een fractuur in de middenvoet geven, zijn:
• asdrukpijn in de voorvoet of de hiel;
• drukpijn op het verloop van de fibula (de zogenaamde maisonneuf-fractuur);

Kleine avulsiefracturen hebben in het merendeel van de gevallen geen consequenties voor het te voeren beleid. Het vermogen de voet te kunnen belasten na het trauma maakt de kans op een fractuur aanzienlijk kleiner en is een gunstig teken voor de ernst van het letsel en het beloop van het herstel. 

De ‘Ottawa ankle rules’ is een uitstekend instrument om fracturen (tot 7 dagen) na acuut enkelletsel uit te sluiten. Volgens deze regels is röntgendiagnostiek van de enkel alleen geïndiceerd als de patiënt niet in staat is de voet te belasten (vier stappen (2 x 2) lopen) of de patiënt pijn aangeeft bij palpatie aan de dorsale zijde van één of beide malleoli, de basis van os metatarsale V, of het os naviculare. De kans dat een persoon vier stappen kan lopen, geen pijn aangeeft bij palpatie en toch een fractuur heeft is verwaarloosbaar klein (0,3%). De beoordeling is het meest valide binnen 48 uur na het trauma (sensitiviteit 99.6% (95% betrouwbaarheidsinterval 98.2-100)).

Bij latere beoordeling, wel binnen een week na het trauma is de kans het op missen van een fractuur iets groter (0,9%). Afhankelijk van kennis en ervaring en interpretatie van de testresultaten zal het aantal te maken röntgenfoto’s afnemen met 10-79%. Ook voor atleten is de Ottawa ankle rules een valide instrument om fracturen uit te sluiten.

ottawa
(bron: Bachmann, 2003)
U bevindt zich hier: Home Onderste extremiteit Enkel fractuur