Traumaprotocol

Onderbeen fractuur

Diagnostiek bijzonderheden:

Uitvoering en toelichting:

Meestal direct, soms indirect geweld + torsie

Onderzoek: pijn + zwelling

Xft.’s: onderbeen + knie + enkel in 2 richtingen

Onderscheid:

1. Tibiafractuur (geïsoleerd)
2. Fibulafractuur (geïsoleerd)
3. Fibulafractuur t.g.v. enkelfractuur
4. Crurisfractuur (= Tibia- en fibulafractuur)

Figuur 1. Grafische weergave de van Gustilo-Anderson classificatie (type I t/m III)

Tabel 1. Gustilo Anderson classificatie.

Type	Beschrijving
I	Open fractuur door een wond kleiner dan één centimeter, zonder ernstige contaminatie;
II	Open fractuur door een wond groter dan één centimeter en kleiner dan 10 centimeter, zonder ernstige contaminatie;
III	IIIA uitgebreid weke delen letsel met nog adequate bedekking van de ossale structuren
	IIIB uitgebreid weke delen letsel zonder adequate bedekking van de ossale structuren/ periostale stripping of ernstige contaminatie van de wond.
	IIIC: open fractuur met arterieel letsel of bijna volledige traumatische amputatie welke behandeling behoeft.

soms is een knap gehoord

de patiënt kan meestal niet meer lopen
let op:
- weke delen letsels (kneus-) wonden
- (dreigend) compartiment syndroom
- zenuw- en vaatletsels
N.B. arteriële pulsatie: blijven bij compartiment syndroom aanwezig!
Is er rekpijn van de spieren van het betrokken compartiment?
continue niet “ te begrijpen” pijn

N.B.: T.a.v. 2 en 3 bij een fibulaschacht-fractuur altijd onderscheid maken tussen een fractuur door lokaal inwerkend geweld en een (Weber-C) enkelfractuur.

Zie protocol enkelfractuur (volw.)

Bij gecompliceerde (open) fracturen:

Maak lichtfoto’s van de letsels zodat de tijdelijke bedekking niet steeds open gemaakt hoeft te worden (met aandacht voor privacy van de patiënt).

Beoordeel de wond, vasculaire status en het zenuwletsel en classificeer het letsel volgens de classificatie van Gustilo en Andersen (zie figuur 1 en tabel 1).

Beoordeel en beschrijf de mate van contaminatie en uitgebreidheid van weke delen letsels.

Beoordeel bij herhaling de neurovasculaire status met daarbij aandacht voor ontwikkelen van een compartimentsyndroom of vasculair acuut bedreigd been.

Vermijd het afnemen van wondkweken op de spoedeisende hulp.

Verricht een röntgenopname in twee richtingen (AP en lateraal) inclusief proximaal en distaal gewricht.

Verwijder makkelijk weg te halen contaminatie en laat perforerende objecten (kabels, metaal-glas scherven) op de SEH-afdeling in situ.

Spoelen van de wond dient nadrukkelijk niet op de SEH plaats te vinden.

Bedek wonden met in NaCl-oplossing gedrenkte steriele doeken.

Breng gedisloceerde fracturen in lijn en leg een spalk aan.

Dien zo vroeg als mogelijk iv antibiotica en tetanusvaccinatie toe volgens een regionaal protocol.

Start zo snel mogelijk met pijnbestrijding volgens lokaal protocol of richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen.

Behandeling volwassenen:

Conservatief: 1,2 en 4
- géén of weinig dislocatie
- na repositie: goede (stabiele) stand

Operatief: 1 en 4
- véél dislocatie (repositie lukt niet)
- handhaving goede stand lukt niet
- ernstig weke delen letsel

Altijd overleg Chirurg
± 1 week gipsachterspalk (lang)
circulair (gespleten) gips
erna:
Functioneel 1 en 4: Brace of circulair gips; 6 – 12 weken
of Sarmientogips

zie protocol tromboseprofylaxe

vergrendelbare mergpen
soms: plaat en/ of schroeven of fixateur externe
- 4 compartimenten decompressie
is essentieel naarmate ’ t weke delen letsel ernstiger is

tibia1
proximale en distale fracturen indicatie voor plaatosteosynthese