Traumaprotocol

Onderbeen fractuur

 

Diagnostiek bijzonderheden: Uitvoering en toelichting:

Meestal direct, soms indirect geweld + torsie

Onderzoek: pijn + zwelling
 
 
 
 
 

Xft.’s: onderbeen + knie + enkel in 2 richtingen

Onderscheid:

1. Tibiafractuur (geïsoleerd)
2. Fibulafractuur  (geïsoleerd)
3. Fibulafractuur  t.g.v. enkelfractuur
4. Crurisfractuur (= Tibia- en fibulafractuur)

Figuur 1. Grafische weergave de van Gustilo-Anderson classificatie (type I t/m III)

Tabel 1. Gustilo Anderson classificatie.

Type

Beschrijving

I

Open fractuur door een wond kleiner dan één centimeter, zonder ernstige contaminatie;

II

Open fractuur door een wond groter dan één centimeter en kleiner dan 10 centimeter, zonder ernstige contaminatie;

III

IIIA uitgebreid weke delen letsel met nog adequate bedekking van de ossale structuren
 

IIIB uitgebreid weke delen letsel zonder adequate bedekking van de ossale structuren/ periostale stripping of ernstige contaminatie van de wond.
 

IIIC: open fractuur met arterieel letsel of bijna volledige traumatische amputatie welke behandeling behoeft.

soms is een knap gehoord

  • de patiënt kan meestal niet meer lopen
  • let op:
    • weke delen letsels (kneus-) wonden
    • (dreigend) compartiment syndroom
    • zenuw- en vaatletsels
  • N.B. arteriële pulsatie: blijven bij compartiment syndroom aanwezig!
  • Is er rekpijn van de spieren van het betrokken compartiment?
  • continue niet “ te begrijpen”  pijn

N.B.: T.a.v. 2 en 3 bij een fibulaschacht-fractuur altijd onderscheid maken tussen een fractuur door lokaal inwerkend geweld en een (Weber-C) enkelfractuur.

Zie protocol enkelfractuur (volw.)


Bij gecompliceerde (open) fracturen:

Maak lichtfoto’s van de letsels zodat de tijdelijke bedekking niet steeds open gemaakt hoeft te worden (met aandacht voor privacy van de patiënt).

Beoordeel de wond, vasculaire status en het zenuwletsel en classificeer het letsel volgens de classificatie van Gustilo en Andersen (zie figuur 1 en tabel 1).

Beoordeel en beschrijf de mate van contaminatie en uitgebreidheid van weke delen letsels.

Beoordeel bij herhaling de neurovasculaire status met daarbij aandacht voor ontwikkelen van een compartimentsyndroom of vasculair acuut bedreigd been.

Vermijd het afnemen van wondkweken op de spoedeisende hulp.

Verricht een röntgenopname in twee richtingen (AP en lateraal) inclusief proximaal en distaal gewricht.

Verwijder makkelijk weg te halen contaminatie en laat perforerende objecten (kabels, metaal-glas scherven) op de SEH-afdeling in situ.

Spoelen van de wond dient nadrukkelijk niet op de SEH plaats te vinden.

Bedek wonden met in NaCl-oplossing gedrenkte steriele doeken.

Breng gedisloceerde fracturen in lijn en leg een spalk aan.

Dien zo vroeg als mogelijk iv antibiotica en tetanusvaccinatie toe volgens een regionaal protocol.

Start zo snel mogelijk met pijnbestrijding volgens lokaal protocol of richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen.
Behandeling volwassenen:  
Conservatief: 1,2 en 4
- géén of weinig dislocatie
- na repositie: goede (stabiele) stand
 
 
 
 
 

Operatief: 1 en 4
- véél dislocatie (repositie lukt niet)
- handhaving goede stand lukt niet
- ernstig weke delen letsel
 
 

tibia4		 Altijd overleg Chirurg
± 1 week gipsachterspalk (lang)
circulair (gespleten) gips
erna:
Functioneel  1 en 4:  Brace of circulair gips; 6 – 12 weken
of Sarmientogips

zie protocol tromboseprofylaxe

vergrendelbare mergpen
soms: plaat en/ of schroeven of fixateur externe
               - 4 compartimenten decompressie 
                 is essentieel naarmate ’ t weke delen letsel ernstiger is

tibia1
proximale en distale fracturen indicatie voor plaatosteosynthese
 
 

tibia
Behandeling kinderen  

Behandel onderbeenfracturen bij kinderen in principe conservatief aangezien consolidatie vrijwel altijd optreedt en het vermogen tot remodellering groot is.

 

Reponeer de onderbeensfractuur (op de afdeling SEH of op de OK) bij forse angulatie (>10 tot 15 graden bij kinderen jonger dan 10 jaar en >5 tot 10 graden bij kinderen vanaf 10 jaar) of sterke dislocatie (meer dan 50% schachtbreedte) en behandel dan primair met bovenbeensgips en controleer radiologisch de stand.

 

Behandel bij voorkeur een onderbeenfractuur met een periode van 3 weken bovenbeensgips, gevolgd door 3 weken onderbeenloopgips.

 

Controleer de stand van de conservatief behandelde onderbeensfractuur altijd na 7 tot 10 dagen met een röntgenfoto; overweeg bij de gipsbehandeling de mogelijkheid van poliklinisch “wiggen “van het gips bij toegenomen angulatie.

 

Probeer bij de conservatieve behandeling van onderbeensfracturen bij kinderen vooral rotatiefouten van de tibia te voorkomen; deze zullen moeizamer door de natuur gecorrigeerd worden dan valgus, varus, antecurvatie en recurvatie.

 

Overweeg osteosynthese van de onderbeensfractuur bij kinderen als de dislocatie van de tibia niet stabiel te reponeren is, waarbij niet minimaal 50% contact te behouden is. Dit geldt nog sterker voor kinderen boven 10 jaar.

 

Kies bij instabiliteit van de onderbeensfractuur eventueel voor osteosynthese van de tibia, waarbij bij kinderen primair gekozen wordt voor het gebruik van Elastic Nails (ESIN); bij voorkeur worden twee gekruiste pennen vanaf proximaal ingebracht in de tibia, gevolgd door 2 tot 3 weken onderbeengips.

 

Gebruik osteosynthese van de tibia met een intramedullaire mergpen (grendelpen) zeer terughoudend bij kinderen; alleen bij instabiele dwarse fracturen bij oudere tieners kan hiervoor gekozen worden.

 

Gebruik osteosynthese van de tibia met plaat en schroeven zeer terughoudend bij kinderen.

 

Gebruik osteosynthese van de tibia met een fixateur externe alleen in bijzonder gevallen bij een instabiele open onderbeensfractuur bij kinderen.

 

  
U bevindt zich hier: Home Onderste extremiteit Onderbeen fractuur