Traumaprotocol

Primary survey en eerste hulp:
Volgens richtlijnen ATLS/EMSB

Gebruikte afkortingen:

• ABGA: arteriële bloedgasanalyse
• ATLS: advanced trauma life support
• COHb: koolmonoxide-verzadiging van hemoglobine
• CO-intoxicatie: koolmonoxide-intoxicatie
• EMSB: emergency management of severe burns
• NR-masker: non-rebreathing masker
• TVLO: totaal verbrand lichaamsoppervlak

De pinprick test wordt afgeraden; voor beoordeling van de diepte hoeft de sensibiliteit niet te worden getest. Dit wordt gedaan door middel van de capillary refill. 

Een brandwond is een necrose van de huid, gedeeltelijk of volledig, veroorzaakt door inwerking van warmte, elektriciteit, bevriezing of chemische stoffen.

Brandwonden worden onderverdeeld naar de diepte van de wond:

Graad I
Hierbij is de epidermis aangedaan, maar is de onderste laag cellen nog intact. Een eerste graads brandwond is rood en pijnlijk. 

Graad II
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige tweede graads brandwonden en diepe tweede graads brandwonden. Bij oppervlakkige tweede graads brandwonden, bestaan er nog papillen van de epidermis, waaruit later huid kan regenereren. Verschijnselen zijn blaarvorming. Hoe dieper de brandwond hoe minder pijnlijk de wond kan zijn, omdat ook zenuwen die de pijnprikkels moeten doorgeven verbrand kunnen zijn. 

Graad III
Hierbij is de volledige epidermis en dermis verloren gegaan en kan ook een gedeelte van de subcutis zijn aangedaan. De huid is grauw wit gekookt of zwart verkoold. Er is een afwezigheid van sensibiliteit bij een pijnprik test. Tevens vindt er geen capillaire refill meer plaats omdat ook de kleine capillairen zijn verbrand. Genezing gaat altijd gepaard met littekenvorming. 

Graad IV
behalve de huid ook verbranding van spieren, zenuwen, pezen en vaten

1e en 2e graads brandwonden laten geen littekens na.

Aan de huid en blaren voelen of de epidermis schuift. Nb een steekvlamverbranding is ook wit, maar oppervlakkig. Verschil met diepe brandwonden is soepelheid.

Werk zo schoon mogelijk, dus met steriele handschoenen. 

De pinprick test wordt niet meer gebruikt. Het testen van de sensibiliteit is niet nodig omdat de capillary refill een meer betrouwbare indicatie geeft over de diepte van de brandwond. Het testen van de sensibiliteit dmv naalden geeft diepe wondjes die slecht herstellen.

III e graads

IV e graads

Verwijder alle kleding en sieraden

• Houdt de patiënt warm (omgevingstemperatuur, cave onderkoeling)
• Bepaal Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO)
• Monitor adequate resuscitatie: ECG, pols, tensie, ademhaling,pulse-oximeter of zonodig arteriële bloedgas
• Blaascatheter ( diurese volwassen: ½ ml / kg / uur; kinderen:1 ml / kg / uur) (onvoldoende diurese – extra vochttoediening)
• Cave heamoglobinurie / myoglobinurie (diurese verhogen, urine alkaliseren, mannitol)
• Maagsonde bij TVLO > 20 % (volwassenen), of > 10 % (kinderen) i.v.m. achteruitgang darmwerking
• Op indicatie X – CWK, X – Thorax (evt. na 30 min herhalen),X – Bekken

• Infuus: 4 ml x %TVLO (2e en 3e graads)  x lichaamsgewicht (kg) de eerste24 uur, waarvan de helft in de eerste 8 uur
• Berekende hoeveelheid vocht geldt vanaf moment ongeval.
• Bij kinderen tot 10 kg: 4cc / kg / uur

Zorg voor Urineproductie:

• Volwassenen 0.5ml/kg/uur
• Kinderen (<30kg) 1ml/kg/uur.  

primair geen antibiotica of corticosteroïden

1^e graads (telt niet mee voor TVLO)

-

Hydraterende creme (bijvoorbeeld Calendulan-zalf VSM, aftersun)

laten geen littekens na

Geen. Bij ontstaan blaren regelt patient zelf controle na 24 uur

Oppervlakkig 2^e graads, blaar intact

Blaar puncteren 2 zijden

Vet gaas

laten geen littekens na

Na 24 uur

Oppervlakkig tot diepe 2^e graads, kapotte blaar 2-10% TVLO

Blaar verwijderen

Flammazine of Aquacel (iom wondpoli)

Na 24 uur

Diepe 2^e – 3^e graads, doorsnede maximaal 2cm

Blaren verwijderen

Flammazine

Na 24 uur

Diepe 2^e – 3^e graads, >2cm

Blaren verwijderen

Iom plastische chirurg

Na 24 uur

Bereken TVLO:TVLO: totaal verbrand lichaamsoppervlak = totaal oppervlak van 2^e en 3^e graads verbranding. Handpalm + vingers van patient van 1 zijde = 1%.

Regel van Negen:

Volwassene:
Hoofd               9%
Thorax voor       18%
Thorax achter    18%
Arm                  9%
Been                18%
Perineum          1%

Kind:
Hoofd               18% per jaar ouder dan 1jaar: -1%
Thorax voor       18%
Thorax achter    18%
Arm                  9%
Been                14% per jaar ouder dan 1jaar +0.5% per been.
Perineum          1%Nb. Bij verbranding perineum zo snel mogelijk een CAD.

• Direct thermisch letsel aan luchtwegen, met oedeem en obstructie
• Inhalatie van rook(deeltjes) of toxische gassen
• Koolmonoxide vergiftiging

Altijd aan koolmonoxide vergiftiging denken bij patienten die brandwonden oplopen in afgesloten ruimten.

Patienten met een CO gehalte van minder dan 20% hebben geen symptomen. Hogere CO waarden kunnen leiden tot hoofdpijn en misselijkheid(20-30%), verwardheid (30-40%) , coma (40-60%) en dood (>60%)

CO bindt zich 240 keer sterker aan haemoglobine dan zuurstof. Het verdringt het zuurstof van het haemoglobine en verschuift de oxihaemoglobinedissociatiecurve naar links. De halfwaarde tijd is 4 uur indien patient buitenlucht inademd en 40 minuten bij inademen van 100% zuurstof. Daarom moeten patienten verdacht van koolmonoxidevergiftiging 15 liter O2 krijgen op een non-rebreathingmasker.

arterieel bloedgas bepalen

carboxyhaemoglobine bepalen

Circulaire verbrandingen:

Overweeg escharotomie en verwijzing brandwondencentrum. 

Chemische verbrandingen:

• Verwijder droog poeder van de huid voor het spoelen.
• Daarna constant spoelen met water, minimaal 45 minuten tot een uur.
• Schatting van de diepte is niet mogelijk.

Altijd overleg met brandwondencentrum. Bescherm jezelf!.

Elektrische verbrandingen:

• Vaak geassocieerd trauma: zowel door val als door spierspasmen.
• Door spierschade is de vloeistofbehoefte hoger.
• Altijd ECG; soms pijn op de borst en dyspnoe zonder ECG afwijkingen.
• Cardiorespiratoir arrest: langdurige reanimatie nodig.
• Hemochromaturi monitoring: kans op nierschade; altijd CAD en urineproductie 75-100ml/u.

Altijd overleg met brandwondencentrum.

Brandwonden bij kinderen:

• Significante verschillen tussen kinderen en volwassenen:
• Lichaamsgrootte en verhouding.
• Dunnere huid. Water van 60ºC geeft bij een baby <1 seconden een 3^e graads brandwond. Bij een volwassen >20 seconden.
• Wat er uitziet als een 2^e graads brandwond kan een 3^e graads zijn.
• Sneller luchtwegobstructie, ook bij verbranding hals.
• Kans op hypoglycaemie, overvulling en verdunnings-hyponatriemie
• Eerder thorax-escharotomie noodzakelijk, oa bij verbranding abdomen.

laagdrempelig overleg met brandwondencentrum.

Verdenking kindermishandeling bij:

• Late presentatie.
• Vage en varierende anamnese van diverse ooggetuigen.
• Anamnese komt niet overeen met verbrandingspatroon.
• Overig trauma, oude contusies of fracturen.
• Bepaalde patronen: cigarette-marks of shoes and socks (heet waterbad).